広報室

Aug 20, 2023

カリフォルニア州ロンポックで病院と複数の診療所を含む複数の医療提供者を運営するカリフォルニア医療地区のロンポック・バレー・メディカル・センター（LVMC）は、虚偽請求法および法に違反した疑いを解決するために500万ドルを支払うことに同意した。患者保護および医療費負担適正化法 (ACA) に基づく成人向けメディケイドの拡大に関連するカリフォルニア州のメディケイド プログラム (Medi-Cal) への虚偽の請求の提出を引き起こすカリフォルニア州虚偽請求法。

ACAに従い、2014年1月からMedi-Calは、これまで無保険だった「成人拡大」人口、つまり連邦貧困レベルの最大133%までの年収を持ち、扶養家族のいない19歳から64歳までの成人をカバーするように拡大された。 連邦政府は、プログラムの最初の 3 年間の適用範囲拡大に全額資金を提供しました。 カリフォルニア州保健サービス局（DHCS）との契約に基づき、サンタバーバラ・サン・ルイス・オビスポ地域保健局はCenCal Health（CenCal）として事業を展開しており、Medi-Calの下で郡組織の医療システムとして医療サービスの提供を手配しています。カリフォルニア州サンタバーバラ郡とサンルイスオビスポ郡は、LVMC などのプロバイダーと契約して、Medi-Cal 患者に医療サービスを提供します。 DHCS との契約に基づき、CenCal は成人拡大人口にサービスを提供するための資金を受け取りました。 CenCal が成人拡大人口のために受け取った資金の少なくとも 85% を「許可された医療費」に支出しなかった場合、CenCal は 85% と実際に支出した額との差額を州に返済する必要がありました。 一方、カリフォルニア州はその金額を連邦政府に返還するよう求められた。

この和解は、LVMCが2014年1月1日から6月までにAdult Expansion Medi-Cal会員に提供したとされる「拡張サービス」に関してLVMCがCenCalと締結した契約に基づき、LVMCが意図的にMedi-Calに虚偽の請求を提出させたという申し立てを解決するものである。 2016年30日。米国とカリフォルニア州は、LVMCがDHCSとCenCal間の契約で認められている「認められた医療費」以外の契約に基づいて支払いを請求し、受け取ったと主張した。 LVMCが提供する拡張サービスの公正市場価値を反映していない事前に決定された金額であった。 および/または拡張サービスは、LVMC によって提供されることがすでに必要とされているサービスと重複していました。 米国とカリフォルニア州はさらに、支払いはカリフォルニア州憲法に違反する違法な公的資金の贈与であると主張した。

「メディケイドプログラムは、最も困っている人々に重要な医療サービスを提供します」と司法省民事局長ブライアン・M・ボイントン首席副司法次官補は述べた。 「医療提供者が故意にメディケイド資金を本来の目的から転用した場合、私たちは医療提供者に責任を負わせます。」

カリフォルニア州中央地区のマーティン・エストラーダ連邦検事は、「何百万人ものアメリカ人が必要不可欠な医療サービスをメディケイドプログラムに依存している」と述べた。 「プロバイダーがシステムを騙すということは、私たち全員を騙すことになります。 私の事務所はこの種の不正行為を容認しません。 私たちは、この件で回収された約1億ドルが、悪徳プロバイダーにではなく、困っている人々に確実に送られるようにします。」

「連邦医療プログラムは、何百万人ものアメリカ人が質の高い、医学的に必要なケアを確実に受けられるようにすることを目的としています」と保健福祉省監察総局（HHS-OIG）のティモシー・B・デフランチェスカ特別捜査官は述べた。 。 「連邦医療資金を詐欺、浪費、乱用から守ることはHHS-OIGの使命の中心であり、私たちはこれらの貴重な資金が意図した通りに患者に利用できるよう全力で取り組んでいます。」

「Medi-Calは、カリフォルニア州民が毎日依存している重要な医療を提供することで、数百万人のカリフォルニア州民を支援しています」とカリフォルニア州司法長官ロバート・ボンタは述べた。 「医療提供者が Medi-Cal の資金を悪用すると、弱い立場にある、当然の患者から必要なリソースを吸い上げてしまいます。 私の事務所は、そのような加害者の責任を追及するために、常に米国司法省と提携する用意ができています。 カリフォルニア州司法省は、Medi-Cal プログラムを悪用しようとする者から Medi-Cal プログラムの完全性を守ることに全力で取り組んでいます。」